尊厳死宣言公正証書

第１条　　私○○○は、私が将来病気に罹り、それが不治であり、かつ、死期が迫ってい
　　　　る場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言
　　　　します。

　　１　　私の疾病が現在の医学では不治の状態に陥り、既に死期が迫っていると担当医
　　　を含む２名以上の医師により診断された場合には、死期を延ばすためだけの延命
　　　措置は一切行わないでください。

　　２　　しかし、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施してください。そのために、
　　　麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。

第２条　　この証書の作成に当たっては、あらかじめ私の家族である次の者の了承を得て
　　　　おります。

　　　妻　　○　○　○

　　　　　　　　昭和　　年　　月　　日生

　　　長男　○　○　○　

昭和　　年　　月　　日生

　　　長女　○　○　○　

昭和　　年　　月　　日生

　　　　　私に前条記載の症状が発生したときは、医師も家族も私の意思に従い、私が
　　　　人間として尊厳を保った安らかな死を迎えることができるよう御配慮ください。

第３条　　私のこの宣言による要望を忠実に果たしてくださる方々に深く感謝申し上げま
　　　　す。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身に
　　　　あります。警察、検察の関係者におかれましては、私の家族や医師が私の意思に
　　　　沿った行動を執ったことにより、これらの者を犯罪捜査や訴追の対象とすること
　　　　のないよう特にお願いします。

第４条　　この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。したが
　　　　って、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限り、その効力を
　　　　持続するものであることを明らかにしておきます。